Çocuğa Ait Bilgiler*Adı Soyadı*Başvuru TürüÖzel*Eğitim TürüBireysel Özel EğitimFizik TedaviSpor*Doğum Tarihi*Doğum Yeri*Çocuğunuza konulan tıbbi bir tanı var mı, varsa nedir?*Çocuğunuza konulan eğitsel tanı düzeyiHafifOrtaAğır*Çocuğunuz daha önce özel eğitim aldı mı?*Halen eğitimine devam etmekte/kayıtlı olduğu bir okul var mı?*Halen eğitimine devam etmekte olduğu bir destek eğitim kurumu var mıdır?*Çocuğunuz daha önce bir ameliyat geçirdi mi?*Çocuğunuzun konuşma problemi var mıdır?*Çocuğunuz yemek yeme ile ilgili zorluk yaşıyor mu?*Çocuğunuzun başka bir rahatsızlığı var mı?*Çocuğunuzun düzenli olarak kullandığı ilaç var mı?*Çocuğunuz tuvalet alışkanlığı kazandı mı?Anneye Ait Bilgiler*Anne Adı Soyadı*Doğum Tarihi*SağEvetHayır*Öz / ÜveyÖzÜvey*Eğitim DurumuOkumadımİlkokulOrtaokulLiseÖn LisansLisansYüksek LisansDoktora*Mesleği*İletişim Numarası*Aylık Gelir DurumuBabaya Ait Bilgiler*Baba Adı Soyadı*Doğum Tarihi*SağEvetHayır*Öz / ÜveyÖzÜvey*Eğitim DurumuOkumadımİlkokulOrtaokulLiseÖn LisansLisansYüksek LisansDoktora*Mesleği*İletişim Numarası*Aylık Gelir DurumuKardeşlere Ait Bilgiler*Kardeş Sayısı0123451. Kardeş BilgileriDoğum TarihiÖz / ÜveyÖzÜveyEngel durumu var mı?EvetHayır2. Kardeş BilgileriDoğum TarihiÖz / ÜveyÖzÜveyEngel durumu var mı?EvetHayır3. Kardeş BilgileriDoğum TarihiÖz / ÜveyÖzÜveyEngel durumu var mı?EvetHayır4. Kardeş BilgileriDoğum TarihiÖz / ÜveyÖzÜveyEngel durumu var mı?EvetHayır5. Kardeş BilgileriDoğum TarihiÖz / ÜveyÖzÜveyEngel durumu var mı?EvetHayırAilenin kurumdan beklentisi nedir?*E-Posta Adresi Eğitim Kayıt Formu Aydınlatma Metni hakkındaki bilgilendirmeyi okudum. İşbu Formda kurumunuz ile paylaştığım kişisel verilerimin kullanılmasının ve türlü işlemin kurumunuz tarafından yapılmasına açıkça rıza gösteriyorum.
